contoh surat keterangan pindah

           SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor  : /RT 0204/AD/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kelian adat III RT 1 [satu] Desa ranombayasa di kecamatan mowila, kabupaten KONSEL

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama                                        : dani

Tempat tanggal lahir                : Bali 15 juni 1980

Kewarganegaraan                    : Indonesia

Setatus perkawinan                 : Kawin

Pekerjaan                                 : dosen

Alamat asal                             : Banjar adat III /RT 2 desa ranombayasa kec.mowila

Pindah ke                                : Desa lamolori kecamatan mowila ,konsel

Mulai pindah                          :

Keluarga pengikut                  : Istri dan satu,anak perempuan,satu anak laki.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui

Kelian adat [III]

[................]